Afmelden als lid

* Invullen verplicht

Persoonlijke gegevens

Naam of naam partner*

Graag voornaam en achternaam invullen.

Naam partner

Graag voornaam en achternaam van partner invullen.

Straat en huisnummer*

Postcode*

Invullen zonder spatie en met hoofdletters, bijvoorbeeld: 1234AB.

Woonplaats*

Contactgegevens

E-mail*

Afmelding

Ingangsdatum afmelding*

Ingangsdatum afmelding: Dag*

Ingangsdatum afmelding: Maand*

Ingangsdatum afmelding: Jaar*

Reden opzegging*